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Você sente alguma dificuldade em escrever?

Está com tosse? Há quantos dias?

Tosse seca ou purulenta (com catarro)?

Bebe? Quantas vezes por semana?

Fuma? Quantos cigarros por dia?

Já utilizou ou ainda utiliza algum tipo de droga?

Possui alguma alergia?

Está com nariz entupido? Há quantos dias?

Faz algum uso de medicamentos? Quais?

Você tem alergia a algum medicamento? Quais?

Possui alguma outra doença? Quais?



Já participou de algum outro estudo no ICF? Quando?

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